Formulari d'inscripció.

Formulari d'inscripció

Ja s’ha obert el període d’inscripcions a l’esplai “Ulls Oberts i Mans Brutes” de Calella.

Ompliu aquest formulari per recollir les dades de l'infant. A continuació, cal que porteu tota la documentació necessària dins d'un sobre a l'Esplai, abans del dia 1 de Setembre a les 18 h.

FORMULARI D’INSCRIPCIÓ- Esplai Ulls oberts i mans brutes DADES DE L’INFANT Nom: Cognoms: Data de naixement:       /        / Població de naixement: Targeta Sanitària Individual: Escola : Curs:

DADES GENERALS Nom del pare: Nom de la mare: Adreça: Codi Postal: Població: Província:

DADES DE CONTACTE Telèfon del domicili: Mòbil pare: Mòbil mare: Telèfon alternatiu (avis,oncles…): Correu electrònic pare: Correu electrònic mare:

DADES MÈDIQUES Té alguna al·lèrgia? Ha patit o pateix alguna malaltia important? Pren algun medicament crònic? ALTRES DADES És el primer any a l’esplai? Té germans/es a l’esplai? Ha anat de colònies/ruta? Pateix enuresi nocturna? Pares separats o Família monoparental: Família Nombrosa:

Les seves dades seran  tractades amb absoluta confidencialitat. En qualsevol cas, en compliment de l’establert en la Llei Orgànica de protecció de dades personals, tindrà drets d’accés, reactificació i cancel·lació dirigint-se a l’esplai “ULLS OBERTS I MANS BRUTES” amb domicili a 08370 CALELLA C/SANT PACSO nº 29 o telèfon de contacte 937658473.